Cắt dạ dày nội soi là gì? Các nghiên cứu khoa học liên quan

Tổng quan về cắt dạ dày nội soi

Cắt dạ dày nội soi (endoscopic gastrectomy) là phương pháp phẫu thuật tối thiểu xâm lấn, trong đó bác sĩ sử dụng ống nội soi mềm gắn camera và dụng cụ chuyên biệt đưa qua miệng xuống dạ dày để thực hiện cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ tổn thương niêm mạc và lớp dưới niêm mạc. Kỹ thuật này ra đời để khắc phục nhược điểm của phẫu thuật mổ mở truyền thống như đường rạch lớn, đau sau mổ kéo dài, dễ nhiễm trùng vết mổ và thời gian hồi phục lâu.

Phương pháp chủ yếu được ứng dụng cho các tổn thương sớm ở dạ dày như ung thư giai đoạn rất sớm (T1a), polyp kích thước lớn hoặc loét ác tính tại niêm mạc, cho phép loại bỏ khối tổn thương mà vẫn bảo toàn tối đa cấu trúc và chức năng tiêu hóa. Nhờ tính xâm lấn tối thiểu, bệnh nhân ít đau, thời gian nằm viện ngắn hơn, khả năng hồi phục nhanh hơn so với phẫu thuật mở.

Về mặt kỹ thuật, cắt dạ dày nội soi được chia thành hai dạng chính: endoscopic mucosal resection (EMR) và endoscopic submucosal dissection (ESD). Trong đó, ESD cho phép cắt triệt để hơn, phù hợp với khối u lớn hoặc có nguy cơ xâm lấn sâu vào lớp dưới niêm mạc, còn EMR chỉ áp dụng với khối u nhỏ, niêm mạc dày thuận lợi cho việc bẫy và cắt chung niêm mạc. Cả hai đều yêu cầu bác sĩ nội soi giàu kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại để đảm bảo an toàn và hiệu quả.

Chỉ định và chống chỉ định

Các chỉ định chính cho cắt dạ dày nội soi bao gồm:

• Ung thư sớm tại niêm mạc dạ dày (T1a) không có xâm lấn vào lớp cơ hoặc hạch lympho.
• Polyp dạ dày kích thước lớn (>2 cm) hoặc polyp có giai đoạn tiền ác tính.
• Loét niêm mạc dạ dày ác tính sớm, không kèm xâm lấn hạch hoặc mạch máu sâu.

Ngược lại, bác sĩ sẽ cân nhắc chống chỉ định khi có các tình huống sau:

• Xâm lấn sâu qua lớp dưới niêm mạc hoặc vào lớp cơ (T1b hoặc cao hơn).
• Phát hiện di căn hạch lympho hoặc di căn xa.
• Rối loạn đông máu nặng không thể điều chỉnh trước mổ.
• Tình trạng thể trạng bệnh nhân quá yếu, không chịu được gây mê nội khí quản kéo dài.

Việc đánh giá chỉ định thường dựa trên kết quả sinh thiết, hình ảnh nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi (EUS) và chụp cắt lớp vi tính (CT) để xác định độ sâu xâm lấn và sự lan rộng của tổn thương. Quy trình này giúp giảm nguy cơ cắt không triệt để và biến chứng sau mổ.

Cơ chế và nguyên lý kỹ thuật

Nguyên lý cơ bản của cắt dạ dày nội soi là tạo khoảng không gian giữa lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc để thuận lợi cho việc cắt và bóc tách tổn thương. Đầu tiên, dung dịch muối đẳng trương hoặc hòa dịch gel được tiêm vào lớp dưới niêm mạc để nâng niêm mạc lên, giảm nguy cơ thủng và chảy máu sâu.

Sau khi niêm mạc được nâng lên, bác sĩ sử dụng dao điện (electrosurgical knife) hoặc dao siêu âm (ultrasonic knife) để cắt rạch và bóc tách tổn thương theo đường viền đã đánh dấu. Kỹ thuật này đòi hỏi độ chính xác cao để đảm bảo cắt đủ rộng nhưng không làm tổn thương lớp cơ bên dưới.

Trong quá trình thực hiện, khí CO₂ được bơm vào dạ dày để duy trì không gian làm việc và giảm tình trạng căng bóng quá mức so với khí thường. Việc sử dụng CO₂ giúp hấp thu nhanh qua niêm mạc, giảm đau sau mổ và nguy cơ biến chứng do khí trong ổ bụng.

Trang thiết bị và dụng cụ

Để thực hiện cắt dạ dày nội soi, hệ thống trang thiết bị phải đáp ứng yêu cầu về độ phân giải hình ảnh cao, kênh thao tác đủ rộng và cơ chế bơm khí ổn định. Dưới đây là các dụng cụ tiêu chuẩn:

• Nội soi tiêu hóa có kênh thao tác đôi (double-channel endoscope) giúp vừa đưa dụng cụ vừa hút rửa.
• Dao điện phá mô đường kính nhỏ (<1 mm) tích hợp chức năng cắt và đông máu.
• Dao siêu âm (ultrasonic scalpel) giảm thiểu nhiệt lan tỏa, hạn chế tổn thương mô xung quanh.
• Hệ thống bơm CO₂ tự động điều chỉnh lưu lượng theo áp lực ổ bụng.
• Máy điện tim, huyết áp và SpO₂ để giám sát sát sao tình trạng gây mê.

Thiết bị	Chức năng	Ghi chú
Nội soi HD	Quan sát tổn thương, đánh dấu viền	Độ phân giải ≥1080p
Dao điện	Cắt và đông cầm máu	Có đầu tip đa dạng
Dao siêu âm	Cắt mô bằng sóng siêu âm	Giảm nhiệt độ tại vùng cắt
Bơm CO₂	Duy trì không gian làm việc	Lưu lượng 1–3 L/phút

Toàn bộ quá trình yêu cầu phối hợp nhịp nhàng giữa bác sĩ nội soi, bác sĩ gây mê và kỹ thuật viên hỗ trợ để sẵn sàng xử lý biến chứng, đảm bảo an toàn tối đa cho người bệnh.

Ưu điểm so với phẫu thuật mổ mở

Cắt dạ dày nội soi mang lại nhiều lợi ích so với phẫu thuật mổ mở truyền thống. Trước hết, xâm lấn tối thiểu giúp giảm thiểu tổn thương cơ học cho thành bụng, từ đó làm giảm đau sau phẫu thuật rõ rệt. Nhiều nghiên cứu cho thấy điểm đau theo thang điểm VAS ở bệnh nhân sau nội soi thấp hơn trung bình 2–3 điểm so với mổ mở, giúp bệnh nhân dễ chịu và giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau mạnh.

Thời gian nằm viện cũng được rút ngắn đáng kể. Bệnh nhân cắt dạ dày nội soi có thể xuất viện sau 3–5 ngày, trong khi với mổ mở thường phải theo dõi 7–10 ngày để theo dõi các biến chứng tại vết mổ và đảm bảo chức năng tiêu hóa đã ổn định. Tiết kiệm thời gian nằm viện không chỉ giảm chi phí y tế mà còn giảm nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện.

• Giảm đau sau mổ nhanh hơn.
• Hồi phục chức năng tiêu hóa sớm (ăn uống trở lại sau 24–48 giờ).
• Ít biến chứng vết mổ: nhiễm trùng, thoát vị vết mổ.

Về mặt kinh tế, tuy chi phí dụng cụ nội soi và nhân công có thể cao hơn ban đầu, tổng chi phí điều trị vẫn thấp hơn do giảm thời gian chăm sóc, giảm thuốc men và tái khám. Phân tích chi phí tại nhiều trung tâm cho thấy cắt dạ dày nội soi tiết kiệm khoảng 15–25% tổng chi phí so với mổ mở nhưng vẫn duy trì hiệu quả điều trị tương đương .

Rủi ro và biến chứng

Dù an toàn hơn phẫu thuật mở, cắt dạ dày nội soi vẫn tiềm ẩn một số biến chứng nghiêm trọng. Thủng dạ dày là biến chứng ít gặp nhưng có thể xảy ra, nhất là với khối u xâm lấn sâu hoặc lớp thành dạ dày mỏng. Thủng thường được xử trí bằng khâu kín qua nội soi hoặc trong trường hợp nặng phải chuyển mổ mở khẩn cấp.

Chảy máu là biến chứng hay gặp hơn, có thể chia thành chảy máu tức thì (intra-procedural) và muộn (post-procedural). Tỷ lệ chảy máu muộn dao động 1–5% tùy theo kích thước vết cắt và kỹ thuật cầm máu. Để phòng ngừa, bác sĩ có thể dùng hemoclip hoặc keo sinh học để kẹp mạch ngay sau khi cắt.

Biến chứng	Tỷ lệ (%)	Biện pháp phòng ngừa
Thủng	0.5–1.5	Tiêm nâng niêm mạc dày đủ, thao tác nhẹ nhàng
Chảy máu tức thì	2–4	Sử dụng dao điện có chức năng đông máu
Chảy máu muộn	1–5	Kẹp clip, dùng thuốc ức chế bơm proton mạnh
Hẹp sẹo	2–3	Khám nội soi định kỳ, nong tái tạo lòng ống tiêu hóa

Hẹp do sẹo là biến chứng muộn, hay xảy ra khi vết cắt lan rộng và ở vị trí co kéo niêm mạc. Bệnh nhân có thể cần phải nong dạ dày qua nội soi nhiều lần để phục hồi đường tiêu hóa. Tất cả biến chứng này đòi hỏi phải có quy trình theo dõi sau mổ chặt chẽ, bao gồm đánh giá triệu chứng, siêu âm nội soi hoặc chụp X-quang có thuốc cản quang khi nghi ngờ biến chứng.

Chăm sóc hậu phẫu

Chế độ ăn uống sau cắt dạ dày nội soi được xây dựng theo lộ trình tăng dần: giai đoạn đầu (ngày 1–2) chỉ sử dụng dịch lỏng trong, ngày 3–5 nâng lên chế độ lỏng đặc, sau đó chuyển sang thức ăn mềm và bình thường dần. Việc tuân thủ hướng dẫn của bác sĩ dinh dưỡng giúp giảm áp lực lên vết cắt và ngăn ngừa hẹp sẹo.

Điều trị thuốc hỗ trợ gồm:

1. Thuốc ức chế bơm proton (PPI) liều cao trong 4–8 tuần để giảm tiết acid, tạo môi trường lành vết thương.
2. Thuốc kháng sinh dự phòng nếu vết cắt sâu hoặc bệnh nhân có nguy cơ nhiễm trùng cao.
3. Bổ sung men tiêu hóa và chất điện giải nếu bệnh nhân gặp khó khăn tiêu hóa.

Về mặt sinh hoạt, nên khuyến khích bệnh nhân tập thở sâu, vận động nhẹ nhàng (đi lại trong phòng) ngay ngày đầu sau mổ để tránh nguy cơ tắc tĩnh mạch sâu và kích thích nhu động ruột. Tránh mang vác nặng hoặc gắng sức tối thiểu 2–3 tuần để vết cắt lành chắc.

Kết quả lâm sàng và tiên lượng

Nghiên cứu dài hạn trên bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn sớm cho thấy sau 5 năm, tỉ lệ sống còn không tái phát đạt 85–95%. Đặc biệt với khối u T1a, tỉ lệ không tái phát lên đến 90–95%, tương đương hoặc cao hơn phẫu thuật mở nhờ cắt triệt để theo viền an toàn đủ rộng .

Chất lượng cuộc sống (QoL) sau cắt nội soi cũng được đánh giá cao. Bệnh nhân hồi phục nhanh hơn về mặt ăn uống, có ít triệu chứng khó tiêu hoặc trào ngược dạ dày – thực quản so với mổ mở. Điểm QoL theo bảng khảo sát EORTC QLQ-C30 cải thiện rõ rệt ngay 3 tháng sau phẫu thuật và duy trì ổn định đến 1 năm.

Một số nghiên cứu so sánh chi tiết cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ di căn hạch lympho hoặc di căn xa giữa hai phương pháp, khẳng định tính an toàn và hiệu quả lâu dài của cắt dạ dày nội soi trong điều trị ung thư sớm .

Xu hướng nghiên cứu và phát triển

Công nghệ robot-assisted endoscopy (RAE) đang là hướng đi mới, cho phép bác sĩ thao tác chính xác hơn với góc nhìn 3D và công cụ linh hoạt. Các hệ thống robot như MASTER, Flex Robotic System đã được thử nghiệm giai đoạn I–II, cho kết quả ban đầu giảm biến chứng thủng và chảy máu so với ESD tay không.

Ứng dụng trí tuệ nhân tạo (AI) trong phát hiện và đánh giá tổn thương dạ dày cho phép xác định đường viền khối u tự động, hỗ trợ bác sĩ đánh dấu viền chính xác và rút ngắn thời gian thủ thuật. Nghiên cứu trên hệ thống CAD (Computer-Aided Detection) cho thấy độ nhạy phát hiện ung thư sớm đạt 92%, độ đặc hiệu 88% .

Các hướng nghiên cứu khác bao gồm thử nghiệm kết hợp hóa trị tại chỗ sau cắt ESD để tiêu diệt tế bào ung thư sót lại, cũng như phát triển chất sinh học ngăn ngừa sẹo (anti-fibrotic agents) nhằm giảm nguy cơ hẹp. Nhiều thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II đang được triển khai trên toàn châu Âu và châu Á.

Danh mục tài liệu tham khảo

• ASGE Standards of Practice Committee. “Endoscopic Submucosal Dissection.” Gastrointestinal Endoscopy, 2020. https://www.asge.org/home
• Japanese Gastric Cancer Association. “Guidelines for Gastric Cancer Treatment.” Gastric Cancer, 2018. https://doi.org/10.1007/s10120-018-0803-9
• Yamamoto H., et al. “Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer.” JAMA Surgery, 2019. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/276789
• Nowicki J., et al. “Comparative study of endoscopic and open gastrectomy outcomes.” World Journal of Gastroenterology, 2021.
• Park D.H., et al. “AI-assisted detection in gastric endoscopy: a multicenter trial.” Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2023.
• Lee J.H. & Park D.H. “Advances in robot-assisted gastrointestinal endoscopic surgery.” Annals of Surgical Treatment and Research, 2022. https://doi.org/10.4174/astr.2022.102.4.197